مقایسه اثرات سوزن خشک و رادیال شاک ویـو بر در د و میزان ناتوانی بیماران مبتلا به تنیس البو

Introduction
Tennis elbow (lateral epicondylitis) involves the lateral part of the elbow that seriously impairs upper extremity function. The common problems in the elbow of tennis players are pain and reduced grip strength. The pain is caused and intensified by wrist extension along with internal and external rotation or grip. The presence of these symptoms can affect a person’s daily activities. Recently, radial shock wave therapy (RSWT) and dry needling (DN) have been proposed for the treatment of various tendinopathies. This study aims to compare the effects of DN and RSWT in the treatment of tennis elbow. 

Materials and Methods 
In this pilot study, 12 patients with tennis elbow were selected based on the inclusion and exclusion criteria. The inclusion criteria were age 30-50, at least three months of pain due to tennis elbow, tenderness on the lateral epicondyle, a visual analog scale (VAS) score >4, and perceiving pain in the resisted wrist extension test. Exclusion criteria were history of steroid injection in the past three months, history of radicular pain, fear of needles, coagulation disorder or anticoagulant treatment, pregnancy, opioid use, diabetes, osteoporosis, and any history or active rheumatological disorder or fibromyalgia. Participants were randomly divided into two groups, including RSWT (n=6, three sessions per week, 1.5-Bar, 10-Hz, 2000 shock waves) and DN (n=6, five sessions). 
To assess the pain level, we used the VAS and the pressure pain threshold (PPT). To assess functional disability, we utilized the Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (Quick DASH) questionnaire. Also, we measured the hand grip strength. All outcome measures were assessed before, immediately after, and four weeks after the intervention (follow-up). Repeated measures ANOVA and Bonferroni’s post hoc test were used for between-group and within-group comparisons. Statistical analyses were performed in SPSS software, version 20, considering a significance level of P<0.05.

Results
In the RSWT group, the pain (VAS score) and grip strength in the follow-up phase showed a significant difference compared to the pre-test phase (P<0.05), while the post-test scores showed no significant difference compared to pre-test scores (P˃0.05). The score of Quick DASH significantly decreased in the post-test and follow-up phases compared to the pre-test phase (P<0.05). 
In the DN group, the pain significantly decreased in the follow-up phase compared to the pre-test phase (P<0.05), and the grip strength significantly improved in the post-test and follow-up phases compared to the pre-test phase (P<0.05). No significant difference in the Quick DASH score was found among different time points (P>0.05). 
The mean PPT scores of the first and second trigger points and the PPT for the average of the first and second trigger points were not significantly different among different time points in any group (P>0.05). Moreover, none of the study variables were significantly different between the two treatment groups in the post-test and follow-up phases (P>0.05).

Conclusions
Both DN and RSWT can reduce pain and improve the hand grip strength of patients with tennis elbow. Their effects on pain reduction were maintained four weeks after the intervention. There is no significant difference in the pain level, PPT, disability (grip) and Quick DASH scores between the two groups. Therefore, both DN and RSWT have a therapeutic potential in treating tennis elbow. One of the limitations of the current study was the small sample size, which can be one of the reasons for the lack of significant differences between the two groups. Also, the present study did not have a control group, which is recommended to be considered in future studies.

Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
This study was approved by the Ethics Committee of Shahid Beheshti University of Medical Sciences (Code: IR.SBMU.RETECH.REC.1402.490).

Funding
This article was extracted from the thesis of Mohsen Alizadeh at the Department of Psychotherapy, Shahid Beheshti University of Medical Sciences. This research did not receive any grant from funding agencies in the public, commercial, or non-profit sectors.

Authors' contributions
Conceptualization and Supervision: Mohammad Mohsen Roostayi; Methodology: Mohsen Alizadeh; data collection: Hasan Shamsi and Mohsen Alizadeh; data analysis: Alireza Akbarzadeh Baghban; Investigation, writing original draft, and review & editing: All authors.

Conflict of interest
The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments
The authors would like to thank all participants for their cooperation in this study. 

مقدمه و اهداف
تنیس ‌البو (اپی‌کندیلیت خارجی)، شایع‌ترین اختلال ناحیه آرنج در محل اتصال فوقانی عضلات اکستانسور مچ دست است. این نوع از اختلالات به‌علت مصرف بیش از حد در ساختارهای انقباضی ایجاد شده و سبب بروز التهاب و استرین در تاندون‌ها می‌شود. تنیس‌البو در جمعیت‌های شاغل که شغلشان با حرکات تکراری دست و استفاده طولانی‌مدت با کامپیوتر همراه است شایع است. سالانه 1 تا 3 درصد از جمعیت بزرگسال را تحت تأثیر قرار می‌دهد و در بازوی غالب شایع‌تر است [1]. بخش اعظم این آسیب‌ها مربوط به ضربه‌های مستقیم یا فشارهای مکرر است و در افرادی که از بازو بـرای پرتاب کردن، گرفتن و خم کردن اجسام استفاده می‌کنند، بیشتر دیده می‌شود [2]. مشکل اصلی و مشترک در آرنج تنیس‌بازان، وجود درد در ناحیه آرنج و کاهش قدرت گریپ می‌باشد. همچنین درد با اکستنشن مچ دست همراه با چرخش به خارج و داخل یا عمل گرفتن ایجاد و شدت می‌یابد. وجود این علائم می‌تواند فعالیت‌های زندگی روزمره فرد را تحت تأثیر قرار دهد [3]. روش‌های دارویی و غیردارویی برای مدیریت تنیس البو وجود دارد، مانند تعدیل نوع کار، استفاده از بریس‌ها، مصرف داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی موضعی یا خوراکی و اقدامات توانبخشی فیزیوتراپی شامل تمرینات مقاومتی و اکسنتریک، تحریک بافت نرم، ماساژهای میلز ماساژ فریکشن عمقی، اولتراسوند، اولترافونوفورز، یونتوفورزیس، اشعه لیزر و کینزیوتیپ آرنج، مدالیتی‌های تحریکی مثل TENS، امواج شاک‌ویو و سوزن خشک [4]. 
شاک‌ویو تراپی (فوکوس و رادیالیک) روش درمانی نسبتاً جدید است که از امواج صوتی پرانرژی با مدت‌زمان کوتاه (10 میکرو ثانیه) و حداکثر فشار (> 500 بار یا 100 مگاپاسکال) استفاده می‌کند. در درمان رادیال شاک‌ویو، امواج شاک براساس یک اصل پنوماتیک تولید و به‌صورت شعاعی منتشر می‌شوند که بیشترین انرژی در اپلیکاتور ایجاد می‌شود و با نفوذ به عمق 3 سانتی‌متری رفته‌رفته کاهش می‌یابد، اما در نوع فوکوس بیشترین انرژی در ناحیه هدف متمرکز است‌. اوج فشار در نوع رادیال نسبت به نوع فوکوس کمتر است. رادیال شاک‌ویو دارای زمان افزایش (50 میکروثانیه) و مدت‌زمان (200-2000 میکروثانیه) است [5]. باتوجه‌به اینکه مطالعات تجربی در حیوانات نشان داده است که استفاده از امواج ضربه‌ای با انرژی بالا به آسیب‌های مختلف بافت نرم منجر می‌شود، بنابراین تأثیرات انرژی کم و متوسط در درمان تاندیوپاتی توسط رادیال شاک‌ویو در انسان (در درمان تنیس البو) توصیه می‌شود. رادیال شاک‌ویو به‌دلیل واگرا بودن امواج تولیدشده ناحیه بیشتری از بافت را نسبت به نوع فوکوس تحریک می‌کند و ناحیه درمان بزرگ‌تر است [5، 6].
یکی دیگر از درمان‌های مورداستفاده در فیزیوتراپی استفاده از سوزن خشک است که از یک سوزن رشته‌ای نازک برای نفوذ به پوست و تحریک برخی نقاط استفاده می‌شود. سوزن خشک صفحه‌های محرکه انتهایی را تخریب می‌کند و باعث دینرویشن انتهای آکسون می‌شود و تغییراتی را در گیرنده‌های کولین استراز و استیل کولین ایجاد می‌کند. با ایجاد پاسخ انقباض موضعی باعث کاهش غلظت مواد شیمیایی مثل ماده P، سروتونین، پپتید مرتبط با ژن کلسی‌تونین واینترلوکین‌ها می‌شود و باعث افزایش اکسیژن‌رسانی و همچنین افزایش عروق موضعی بافت می‌شوند و اثرات ضددرد ایجاد می‌کنند. سوزن خشک با تحریک الیاف آوران‌های حسی آدلتا به فعال شدن سیستم مهاری انکفالینرژیک، سروتونرژیک و نورادرنرژیک منجر می‌شود [7]. 
باتوجه‌به اینکه مکانیسم ایجاد تنیس البو، یک مکانیسم التهابی بوده و سوزن خشک و شاک‌ویو به‌علت اثرات ضدالتهابی و افزایش جریان خون و تسریع روند ترمیم، در درمان این بیماری مؤثر می‌باشند، اما به دانش ما مطالعه‌ای که ارجحیت این دو روش درمانی را به‌خصوص در دوره پیگیری بعد از اتمام مداخلات با هم مقایسه کرده باشد وجود ندارد. بنابراین، هدف مطالعه حاضر بررسی و مقایسه دو روش سوزن خشک و رادیال شاک‌ویو بر درد و ناتوانی بیماران با تنیس البو بود. 

مواد و روش‌ها
در این مطالعه پایلوت، 12 بیماری دارای علائم و نشانه‌های تنیس‌البو، توسط پزشک متخصص به کلینیک فیزیوتراپی دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ارجاع داده شدند. 
معیارهای ورد به مطالعه شامل سن 30 تا 50، داشتن سابقه حداقل 3 ماه درد به‌دلیل بیماری، حساسیت بر روی اپی‌کندیل خارجی در هنگام لمس، نمره مقیاس آنالوگ بصری بیشتر از 4 و دردناک بودن تست مقاومتی اکستنشن مچ دست بود.
 معیارهای خروج از مطالعه شامل سابقه تزریق استروئید در 3 ماه گذشته، سابقه درد رادیکولار، ترس بیمار از سوزن، اختلال انعقادی یا درمان ضدانعقادی، بارداری، مصرف اپیوئید، دیابت، استئوپروز و هرگونه سابقه یا اختلال روماتولوژیک فعال یا فیبرومیالژیا بود. 
این مطالعه پایلوت 7 هفته‌ای بر روی بیماران دارای علائم و نشانه‌های تنیس ‌البو که با تشخیص پزشک متخصص به کلینیک فیزیوتراپی ارجاع داده ‌شدند، انجام شد. بیماران به‌صورت تصادفی‌سازی ساده به دو گروه تقسیم شدند. براساس حجم نمونه 12 پاکت در نظر گرفته شد و اسم گروه 1 (رادیال شاک‌ویو) در 6 پاکت و اسم گروه 2 (سوزن خشک) در 6 پاکت دیگر قرار داده شد و به‌طور تصادفی پاکت‌ها روی هم قرار گرفتند و از بیمار خواسته شد که یکی از پاکت‌ها را انتخاب کند. 
در گروه رادیال شاک‌ویو، بیماران 3 جلسه درمان با امواج شوک را در فواصل هفتگی دریافت کردند. در هر جلسه امواج شاک‌ویو توسط دستگاه شاک‌ویو مدل Momentum (شرکت تجهیزات الکترونیک اکسون) با میزان انرژی 1/5 بار و فرکانس 10 هرتز و 2000 ضربه اعمال شد [5]. بیمار در حالت نشسته، شانه ابداکت، آرنج حدود 60 درجه فلکشن، ساعد پرونیشن و کف دست روی میز قرار می‌گرفت. محل اعمال شاک‌ویو در محدوده اپی‌کندیل خارجی که بیشترین تندرنس را داشت به‌صورت حرکات دایره‌ای کوچک اپلیکاتور اعمال می‌شد [8].
در گروه سوزن خشک پس از تمیز کردن پوست با پوویدون ید، 15 سوزن فولادی ضدزنگ 0/25×25 میلی‌متر در ناحیه اپی‌کندیل خارجی و در طول تاندون اکستانسور کارپی رادیالیس برویس وارد می‌شد. سوزن‌ها تا استخوان پایین رفته و به‌مدت 10 دقیقه ثابت می‌ماند و سپس بیرون کشیده می‌شد [9]. برای انجام سوزن خشک، بیمار در وضعیت سوپاین قرار گرفت، آرنج کمی فلکشن، ساعد در وضعیت نوترال و یک بالشت در زیر دست قرار گرفت [10]. برای جلوگیری از خونریزی بیش از حد، محل‌های درج به‌طور محکم فشرده شد. هفته‌های اول و دوم 2 بار (3 روز فاصله بین هر جلسه) و در هفته سوم 1 بار سوزن خشک تکرار می‌شد: در مجموع 5 جلسه به همه بیماران به‌منظور بازگشت به فعالیت عادی توصیه شد و از فعالیت‌های افزایش‌دهنده درد خودداری کنند. آن‌ها از استفاده از بریس، فیزیوتراپی، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی یا استروئیدها در طول مطالعه منع شدند. 
 بیماران یک ‌بار قبل از درمان، 1 بار 2 روز بعد از اتمام جلسات درمان و 1 بار هم بعد از 4 هفته پیگیری توسط یک فیزیوتراپیست دیگر ارزیابی می‌شدند. در این مطالعه، فیزیوتراپیست ارزیابی‌کننده از گروه درمانی که بیماران در آن قرار داشتند بی‌اطلاع بود.
تست گریپ با استفاده از دینامومتر مدل Spring hand dynamometer, model SH5002 ارزیابی شد. تست گریپ بدون درد یک معیار عینی رایج برای ناتوانی مرتبط با تنیس البو با قابلیت اطمینان و اعتبار بالا است. از بیماران خواسته شد بنشینند، شانه را اداکت کنند، آرنج را تا 90 خم کنند و ساعد خود را در وضعیت خنثی قرار دهند، سپس دینامومتر برای 3 تا 5 ثانیه فشار داده شد. این تست 3 بار با فواصل 60 ثانیه‌ای برای هر بیمار انجام شد و میانگین تست گریپ (به‌صورت کیلوگرم) بیمار ثبت شد. 
آستانه فشاری درد نیز روشی دقیق و قابل‌اعتماد برای ارزیابی درد است [11]. الگومتر وسیله‌ای برای اندازه‌گیری میزان فشار بر روی سطح 1 سانتی‌متر مربع است که می‌تواند باعث درد شود و از یک گیج متصل به نوک لاستیکی سخت تشکیل شده ‌است. در هر جلسه ارزیابی، 2 نقطه با فاصله 2 سانتی‌متر روی اپی‌کندیل خارجی ارزیابی شد و میانگین (به‌صورت گرم بر سانتی‌متر مربع) به‌عنوان آستانه فشاری درد ثبت شد. هر نقطه 3 بار با فاصله حداقل 2 دقیقه‌ای آزمایش شد. 
برای ارزیابی شدت درد از VAS استفاده شد و از بیماران خواسته می‌شد که شدیدترین درد خود را در 24 ساعت گذشته بر روی یک خط 100 میلی‌متری نشان دهند ( 0 بدون درد، 10 بدترین درد شدید).  برای بررسی میزان ناتوانی عملکردی از نسخه فارسی معتبر پرسش‌نامه سریع ناتوانی‌های بازو، شانه و دست استفاده شد [12]. این پرسش‌نامه حاوی 11 سؤال درمورد توانایی انجام فعالیت‌هایی خاص در طی 1 هفته گذشته بود. هر سؤال 5 پاسخ دارد که براساس نوع پاسخ از صفر تا 100 امتیازدهی می‌شد و درنهایت مجموع این امتیازات محاسبه و امتیاز نهایی ثبت شد (در صورتی که به بیش از 3 سؤال پاسخ داده نشود، نمره DASH قابل‌محاسبه نمی‌باشد). 
برای بررسی نرمال بودن توزیع داده‌ها در گروه‌های موردبررسی، آزمون کلموگرف-اسمیرنف استفاده شد. باتوجه‌به وجود 3 زمان اندازه‌گیری در این تحقیق، در صورت نرمال بودن توزیع داده‌ها، از تحلیل واریانس اندازه‌های مکرر دو عاملی و تعقیبی بونفرونی برای مقایسه‌های بین گروهی و درون‌گروهی استفاده شد. میزان تغییرات متغیرهای وابسته در دو زمان نسبت به زمان پایه محاسبه و به کمک آزمون تی مستقل موردمقایسه در دو گروه قرار گرفت. تحلیل‌های آماری به کمک نرم‌افزار SPSS نسخه 20 در سطح معنی‌داری کمتر از 0/05 انجام شد. 

یافته‌ها
توزیع متغیرها در اکثر متغیرها در دو گروه نرمال بوده و ازاین‌رو از آزمون‌های پارامتریک برای تحلیل متغیرها استفاده شد. نتایج تحلیل آماری در جدول‌های شماره 1، 2 و 3 ارائه شده است.

نتایج جدول شماره 1 نشان می‌دهد عوامل اصلی زمان اثر معنی‌داری در VAS و میزان ناتوانی با استفاده از تست گریپ و پرسش‌نامه Quick DASH و نمره آستانه فشاری درد نقطه اول مطالعه مشاهده شد (0/05>P)؛ به‌عبارت‌دیگر در زمان‌های مختلف مطالعه، تغییر در میزان میانگین پارامترهای VAS ، میزان ناتوانی با استفاده از تست گریپ، پرسش‌نامه Quick DASH و نمره آستانه فشاری درد نقطه اول مشاهده شده است. عوامل اصلی گروه اثر معنی‌داری در پارامترهای مطالعه مشاهده نشد (0/05>P)؛ به‌عبارت‌دیگر، در دو گروه مطالعه، ازنظر آماری تغییرات در میانگین پارامترهای مطالعه تأیید نشده است. عوامل متقابل زمان×گروه اثر معنی‌داری در پارامتر مطالعه مشاهده نشد (0/05<P). به‌عبارت‌دیگر، در زمان‌های مختلف در دو گروه مطالعه، ازنظر آماری تغییرات میانگین در پارامترهای موردمطالعه تأیید نشده است.
براساس جدول شماره 2 ملاحظه می‌شود در تغییرات میانگین در پارامترهای مطالعه، در گروه درمان رادیال شاک‌ویو تغییرات پارامتر درد با (0/04=P)، نمره مقیاس آنالوگ بصری (VAS) و نمره میزان ناتوانی با استفاده از تست گریپ (0/02=P) در زمان پیگیری نسبت به قبل از مداخله معنی‌دار بود. تغییرات پارامتر نمره پرسش‌نامه Quick DASH در زمان بعد از مداخله (0/008=P) نسبت به قبل از مداخله و  پیگیری نسبت به قبل از مداخله (0/012=P) معنادار بود.
براساس جدول شماره 3 ملاحظه می‌شود در تغییرات میانگین در پارامترهای مطالعه، در گروه درمان سوزن خشک تغییرات پارامتر درد با VAS در زمان پیگیری نسبت به قبل از مداخله معنی‌دار بود (0/04=P). تغییرات پارامتر نمره میزان ناتوانی با استفاده از تست گریپ در زمان بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله (0/01=P) و پیگیری (0/002=P) نسبت به قبل از مداخله معنی‌دار بود.
باتوجه‌به نتایج جدول شماره 4 در مقایسه متغیرهای موردارزیابی بین گروه‌های درمان (سوزن خشک و رادیال شاک‌ویو) در زمان قبل-پیگیری تفاوت آماری معنی‌دار در هیچ‌کدام از متغیرها مشاهده نشد (0/05<P).

همچنین باتوجه‌به نتایج جدول شماره 4، در مقایسه متغیرهای موردارزیابی بین گروه‌های درمان (سوزن خشک و رادیال شاک‌ویو) در زمان قبل-بعد تفاوت آماری معنی‌دار مشاهده نشد (0/05<P). 

بحث
طبق نتایج به‌دست‌آمده، میزان درد سنجش‌شده با استفاده از مقیاس VAS در هر دو گروه سوزن خشک و رادیال شاک‌ویو در زمان پیگیری در مقایسه با قبل از مداخله به‌صورت معنی‌داری کاهش یافت. تاکنون مطالعات متعددی به بررسی اثربخشی درمان سوزن خشک [13-15] یا شاک‌ویو [16-18] بر کاهش درد  ناشی از تنیس البو پرداخته‌اند که همه کاهش درد را بعد از درمان یا در دوران پیگیری نشان داده‌اند. پیشنهاد شده است تکنیک سوزن خشک حساسیت محیطی و مرکزی را کاهش می‌دهد که به‌دلیل افزایش جریان خون از طریق اتساع موضعی عروق و تکثیر کلاژن، بر بهبود تاندون تأثیر مثبت می‌گذارد. بنابراین می‌تواند دامنه حرکتی را بازگرداند و درد موضعی و گسترده این بیماران را کاهش دهد [19, 20]. ازطرف‌دیگر، درمان با شاک‌ویو رادیال که در مطالعه حاضر مورداستفاده قرار گرفت، مزایای منحصربه‌فردی دارد، زیرا براساس بازخورد بیمار این امکان را می‌دهد که روش درمانی را در دردناک‌ترین ناحیه محلی‌سازی کند و به اعمال بی‌حسی موضعی نیاز ندارد [21]. شواهد نشان داده است که درمان با شاک‌ویو باعث سنتز آنزیمی و غیرآنزیمی واسطه اکسید نیتروژن می‌شود که ممکن است به‌خوبی کارایی روش را در درمان تاندیوپاتی‌های مختلف نشان دهد [21]. 
در هیچ‌یک از دو گروه مداخله، میانگین نمره آستانه فشاری درد نقطه اول، نقطه دوم و تفاضل میانگین آن در نقاط اول و دوم در هیچ‌یک از زمان‌های مداخله تفاوت معنی‌داری نداشتند. نتایج سوزن خشک با مطالعات فراتحلیل سانتانا و همکاران [22]و مطالعه خردمندی و همکاران [23] هم‌خوانی نداشت که نشان دادند که این مداخله به‌صورت قابل‌ملاحظه‌ای قادر به افزایش میزان آستانه فشاری درد در این بیماران بوده است. ازطرف‌دیگر، در مطالعه احدی و همکاران اعمال مداخله رادیال شاک‌ویو در افراد مبتلا به تنیس البو به بهبودی معنی‌دار مقادیر آستانه فشاری درد در هفته‌های چهارم و هشتم پس از مداخله منجر شد که با مطالعه حاضر همسو نیست [24]. علی‌رغم این تناقض در نتایج، در مطالعه حاضر و مطالعه احدی از رادیال شاک‌ویو با میزان انرژی 1/5 بار و فرکانس 10 هرتز و 2000 ضربه استفاده شد، ازطرفی تعداد جلسات هم در دو گروه 3 جلسه بوده است. به نظر می‎رسد حجم نمونه بیشتر و شدت تنیس البو و درد بیماران، می‌تواند علت احتمالی این تفاوت باشد. جی و همکاران و جئون و همکاران نیز گزارش کردند که اعمال شاک‌ویو برون‌تنی با افزایش آستانه فشار در بیماران مبتلا به سندرم درد میوفاشیال ذوزنقه فوقانی همراه بود [25, 26]. در آن دو مطالعه نیز از شاک‌ویو برون‌تنی استفاده شده بود که می‌تواند علت احتمالی تفاوت در نتایج با مطالعه حاضر باشد. 
اعمال مداخله سوزن خشک موجب بهبودی معنی‌دار در قدرت گریپ در هر دو زمان بعد از مداخله و پیگیری نسبت به قبل از مداخله شد، درحالی‌که در گروه رادیال شاک‌ویو قدرت گریپ تنها در زمان‌ پیگیری در مقایسه با قبل از مداخله معنی‌دار بود. در تأیید نتایج سوزن خشک، در مطالعه احترامیان و همکاران [27] و نیزا و همکاران [28]، اعمال چند جلسه سورن خشک در تاندون ناحیه آرنج، به افزایش معنادار قدرت گریپ و کاهش میزان ناتوانی دست در بیماران مبتلا به تنیس البو منجر شد. بنابراین، به‌دلیل کاهش حساسیت مرکزی نخاع متعاقب مداخله سوزن خشک، تحریک‌پذیری این نورون‌ها کاهش می‌یابد و به کاهش ناحیه درد درک‌شده و آستانه فشار درد بالاتر منجر می‌شود. درنهایت، با کاهش درد در اپیکوندیل خارجی آرنج، قدرت گریپ افزایش می‌یابد. ازطرف‌دیگر، مطالعات قبلی بهبود قدرت گریپ با استفاده از مداخله شاک‌ویو در بیماران مبتلا به تنیس البو نشان دادند [29-31]. به نظر می‌رسد اعمال شاک‌ویو با کاهش درد از طریق مکانیسم‌های پیش‌گفت، به‌طور مؤثری قادر به افزایش قدرت گریپ و کاهش ناتوانی دست درگیر در بیماران مبتلا به تنیس البو می‌باشد [32].
اعمال مداخله سوزن خشک موجب تفاوت معنی‌داری در میزان نمرات پرسش‌نامه Quick DASH در بیماران مبتلا به تنیس البو در زمان‌های مختلف مطالعه نشد. در مطالعه گنگر و همکاران نیز افراد مبتلا به تنیس البو متعاقب دریافت مداخله سوزن خشک کاهش معنی‌داری را در مقادیر پرسش‌نامه DASH نشان دادند [14] که این یافته در تضاد با نتایج مطالعه حاضر بود. ازطرف‌دیگر، نتایج مطالعه حاضر نشان داد مداخله رادیال شاک‌ویو با کاهش معنی‌دار در میزان نمرات پرسش‌نامه Quick DASH در بیماران مبتلا به تنیس البو در هر دو زمان بعد از مداخله پیگیری  نسبت به قبل از مداخله شد. در تأیید این یافته‌ها، نتایج مطالعه رضوی‌پور و همکاران [33] و عمار و همکاران [31] نشان داد اعمال شاک‌ویو به‌طور مؤثری به کاهش میزان ناتوانی سنجش‌شده با استفاده از پرسش‌نامه Quick DASH منجر شد. به‌طورکلی، به نظر می‌رسد مکانیسم دخیل شاک‌ویو در بهبود ناتوانی در مطالعه حاضر، ناشی از اثرات آن بر کاهش درد و کاهش التهاب سلولی است که به بازسازی بافت و کاهش ناتوانی آن منجر می‌شود. 
درنهایت، در مقایسه بین گروهی، در هیچ‌کدام از متغیرهای موردبررسی بین دو گروه در قبل از درمان و 2 روز بعد از اتمام جلسات درمان با رادیال شاک‌ویو و سوزن خشک و بعد از 4 هفته پیگیری تفاوت معنی‌داری وجود نداشت. می‌توان این‌طور توجیه کرد که مکانیسم‌های مشترک ممکن است هنگام مقایسه این دو مداخله وجود داشته باشد. هر دو درمان رادیال شاک‌ویو و سوزن خشک به مهار چرخه «کاهش جریان خون ناشی از درد» از طریق اثرات مکانیکی ازجمله انتشار فشار مستقیم کمک کنند. همسو با نتایج ما، در مطالعه وانگ و همکاران اثرات رادیال شاک‌ویو و سوزن خشک در بیماران مبتلا به تنیس‌البو مقایسه شد. هر دو گروه درمان بهبود قابل‌توجهی در نمره درد در مقایسه طولی داشتند، اما تفاوت معنی‌داری در حداکثر قدرت گرفتن و اختلال عملکردی در هر دو گروه درمان مشاهده نشد [34]. در مطالعه لان و همکاران، بین دو گروه سوزن خشک و شاک‌ویو بر استانه درد فشاری در بیماران با نقاط ماشه‌ای میوفاشیال تفاوت معنی‌داری وجود نداشت [35]. در مطالعه مناف‌نژاد و همکاران که به منظور مقایسه اثرات درمان با امواج شاک‌ویو برون‌تنی با سوزن خشک بر نقطه ماشه‌ای عضله ذوزنقه فوقانی در بیماران مبتلا به گردن درد غیراختصاصی انجام شد، بهبودی در میزان عملکرد سنجش‌شده با استفاده از شاخص ناتوانی گردن حاصل شد اما بین دو گروه تفاوت معنی‌داری وجود نداشت [36]. بنابراین، به نظر می‌رسد توانایی بالقوه این دو روش درمانی در کاهش میزان درد، موجب کاهش ناتوانی و بهبود نسبی در قدرت گریپ شده است.
درمجموع، به نظر می‌رسد شاک‌ویوتراپی با استفاده از امواج صوتی که فرآیندهای ترمیم سلولی را تحریک می‌کند و گردش خون را افزایش می‌دهد، فرآیند ترمیم را تحریک می‌کند و التهاب را کاهش می‌دهد. به‌این‌تریتب میزان درد را کاهش می‌دهد. این تئوری با تفسیر بیوپسی‌های گرفته‌شده از محل یک نقطه ماشه‌ای در اپیکوندیل جانبی بازو تقویت شد. اثر ضددردی بر تحریک بیش از حد مکانیسم دیگری است که برای شاک‌ویو‌تراپی پیشنهاد شده است و به‌دلیل تسکین فوری درد توسط این مداخله پشتیبانی می‌شود [37]. درمقابل، سوزن خشک با به‌کارگیری مکانیسم‌های متعددی شامل سوراخ کردن نقاط ماشه عضلانی با سوزن، مختل کردن سیگنال‌های درد و کمک به آزاد شدن گره‌های عضلانی از میزان درد می‌کاهد [7].

نتیجه‌گیری
درمجموع، نتایج این مطالعه پایلوت نشان داد میزان درد در هر دو گروه سوزن خشک و رادیال شاک‌ویو در زمان پیگیری به‌صورت معنی‌داری کاهش یافت. علاوه‌براین، مقایسه پیامدهای موردبررسی بین دو گروه نشان داد تفاوت معنی‌داری در میزان درد، آستانه درد فشاری، میزان ناتوانی (گریپ) و نمرات پرسش‌نامه Quick DASH در بیماران مبتلا به تنیس البو بین دو گروه رادیال شاک‌ویو و سوزن خشک وجود نداشت و هر دو مداخله پتانسیل درمانی مناسبی در درمان تنیس البو دارند.
یکی از محدودیت‌های مطالعه حاضر حجم نمونه کم می‌باشد که می‌تواند یکی از دلایل عدم تفاوت معنی‌دار بین دو گروه باشد. همچنین مطالعه حاضر فاقد گروه کنترل بود که در مطالعات آینده پیشنهاد می‌شود مدنظر قرار گیرد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در اجرای پژوهش ملاحظات اخلاقی مطابق با دستورالعمل کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در نظر گرفته شده و کد اخلاق به شماره IR.SBMU.RETECH.REC.1402.490 دریافت شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه محسن علیزاده در گروه فیزیوتراپی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی می‌باشد و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌پردازی و نظارت: محمدمحسن روستایی؛ روش‌شناسی: محسن علیزاده؛ گردآوری اطلاعات: حسن شمسی و محسن علیزاده؛ تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: علیرضا اکبرزاده باغبان؛ بررسی، نوشتن پیش‌نویس اصلی و نگارش بررسی و ویرایش: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
نویسندگان از تمام شرکت‌کنندگان در این پژوهش قدردانی و قدردانی می‌کنند.

References

1. Pathan AF, Sharath HV. A review of physiotherapy techniques used in the treatment of tennis elbow. Cureus. 2023; 15(10): [DOI:10.7759/cureus.47706]
2. Aben A, De Wilde L, Hollevoet N, Henriquez C, Vandeweerdt M, Ponnet K, et al. Tennis elbow: Associated psychological factors. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2018; 27(3):387-92. [DOI:10.1016/j.jse.2017.11.033][PMID]
3. Tosti R, Jennings J, Sewards JM. Lateral epicondylitis of the elbow. The American Journal of Medicine. 2013; 126(4):357.e1-6. [DOI:10.1016/j.amjmed.2012.09.018] [PMID]
4. Chys M, De Meulemeester K, De Greef I, Murillo C, Kindt W, Kouzouz Y, et al. Clinical effectiveness of dry needling in patients with musculoskeletal pain-An umbrella review. Journal of Clinical Medicine. 2023; 12(3):1205. [DOI:10.3390/jcm12031205][PMID]
5. Pellegrino R, Di Iorio A, Filoni S, Mondardini P, Paolucci T, Sparvieri E, et al. Radial or focal extracorporeal shock wave therapy in lateral elbow tendinopathy: A real-life retrospective study. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2023; 20(5):4371. [DOI:10.3390/ijerph20054371][PMID]
6. Yoon SY, Kim YW, Shin IS, Moon HI, Lee SC. Does the type of extracorporeal shock therapy influence treatment effectiveness in lateral epicondylitis? A systematic review and meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2020; 478(10):2324-39. [DOI:10.1097/CORR.0000000000001246][PMID]
7. Ma X, Qiao Y, Wang J, Xu A, Rong J. Therapeutic effects of dry needling on lateral epicondylitis: An updated systematic review and meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2024; 105(11):2184-97. [DOI:10.1016/j.apmr.2024.02.713][PMID]
8. Smallcomb M, Khandare S, Vidt ME, Simon JC. Therapeutic ultrasound and shockwave therapy for tendinopathy: A narrative review. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2022; 101(8):801-7. [DOI:10.1097/PHM.0000000000001894][PMID]
9. Uygur E, Aktaş B, Yilmazoglu EG. The use of dry needling vs. corticosteroid injection to treat lateral epicondylitis: A prospective, randomized, controlled study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2021; 30(1):134-9. [DOI:10.1016/j.jse.2020.08.044][PMID]
10. Tiwari S, Suryavanshi T, Jayswal P. Effects of cyriax and dry needling on pain, grip strength and functional outcomes in patients with lateral epicondylitis: A randomized controlled trial. International Journal of Physical Education, Sports and Health; 2024; 11(5):152-7.
11. Chesterton LS, Sim J, Wright CC, Foster NE. Interrater reliability of algometry in measuring pressure pain thresholds in healthy humans, using multiple raters. The Clinical Journal of Pain. 2007; 23(9):760-6. [DOI:10.1097/AJP.0b013e318154b6ae][PMID]
12. Ebrahimzadeh MH, Moradi A, Vahedi E, Kachooei AR, Birjandinejad A. Validity and reliability of the persian version of shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (Quick-DASH). International Journal of Preventive Medicine. 2015; 6:59. [DOI:10.4103/2008-7802.160336][PMID]
13. Boz M, Sahin AA. Comparing the effectiveness of prolotherapy and percutaneous dry needling in the treatment of lateral epicondylitis: A retrospective cohort study. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2023; 27(12):5596-603. [DOI:10.26355/eurrev_202306_32798][PMID]
14. Güngör E, Karakuzu Güngör Z. Comparison of the efficacy of corticosteroid, dry needling, and PRP application in lateral epic European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2022; 32(8):1569-75. [DOI:10.1007/s00590-021-03138-2][PMID]
15. Maghroori R, Ameri A, Dehghani M, Akbari-Aghdam H, Rahmani M, Piri-Ardakani M, et al. [The effectiveness of autologous blood injection and dry needling in the treatment of resistant tennis elbow syndrome (Persian)]. Journal of Isfahan Medical School. 2021; 39(645):771-7. [DOI:10.22122/jims.v39i645.14404]
16. Spacca G, Necozione S, Cacchio A. Radial shock wave therapy for lateral epicondylitis: A prospective randomised controlled single-blind study. Europa Medicophysica. 2005; 41(1):17-25. [PMID]
17. Kubot A, Grzegorzewski A, Synder M, Szymczak W, Kozłowski P. Radial Extracorporeal Shockwave Therapy and Ultrasound Therapy in the Treatment of Tennis Elbow Syndrome. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja. 2017; 19(5):415-26. [DOI:10.5604/01.3001.0010.5821][PMID]
18. Ebied A, Fathy H, Yousef MA, Soliman SG, Marei S. Extracorporeal shockwave therapy versus steroid injection in treatment of tennis e Menoufia Medical Journal. 2023; 35(4):2057-62. [DOI:10.4103/mmj.mmj_225_22]
19. Cagnie B, Dewitte V, Barbe T, Timmermans F, Delrue N, Meeus M. Physiologic effects of dry needling. Current Pain and Headache Reports. 2013; 17(8):348. [DOI:10.1007/s11916-013-0348-5][PMID]
20. Dunning J, Butts R, Mourad F, Young I, Flannagan S, Perreault T. Dry needling: A literature review with implications for clinical practice guidelines. Physical Therapy Reviews. 2014; 19(4):252-65. [DOI:10.1179/108331913X13844245102034][PMID]
21. Ilieva EM, Minchev RM, Petrova NS. Radial shock wave therapy in patients with lateral epicondylitis. Folia Medica. 2012; 54(3):35-41. [DOI:10.2478/v10153-011-0095-5][PMID]
22. Navarro-Santana MJ, Sanchez-Infante J, Gómez-Chiguano GF, Cleland JA, López-de-Uralde-Villanueva I, Fernández-de-Las-Peñas C, et al. Effects of trigger point dry needling on lateral epicondylalgia of musculoskeletal origin: A systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2020; 34(11):1327-40. [DOI:10.1177/0269215520937468][PMID]
23. Kheradmandi A, Ebrahimian M, Ghafarinejad F, Ehyaii V, Farazdaghi M. The effect of dry needling of the trigger points of shoulder muscles on pain and grip strength in patients with lateral epicondylitis: A pilot study. Journal of Rehabilitation Sciences & Research. 2015; 2(3):58-62. [Link]
24. Ahadi T, Esmaeili Jamkarani M, Raissi GR, Mansoori K, Emami Razavi SZ, et al. Prolotherapy vs radial extracorporeal shock wave therapy in the short-term treatment of lateral epicondylosis: A randomized clinical trial. Pain Medicine. 2019; 20(9):1745-9. [DOI:10.1093/pm/pny303][PMID]
25. Jeon JH, Jung YJ, Lee JY, Choi JS, Mun JH, Park WY, et al. The effect of extracorporeal shock wave therapy on myofascial pain syndrome. Annals of Rehabilitation Medicine. 2012; 36(5):665-74. [DOI:10.5535/arm.2012.36.5.665][PMID]
26. Ji HM, Kim HJ, Han SJ. Extracorporeal shock wave therapy in myofascial pain syndrome of upper trapezius. Annals of Rehabilitation Medicine. 2012; 36(5):675-80. [DOI:10.5535/arm.2012.36.5.675][PMID]
27. Etminan Z, Razeghi M, Ghafarinejad F. The effect of dry needling of trigger points in forearm’s extensor muscles on the grip force, pain and function of athletes with chronic tennis elbow. Journal of Rehabilitation Sciences & Research. 2019; 6(1):27-33. [DOI:10.30476/jrsr.2019.44736]
28. Zaib-Un-Nisa ZMB, Dustgir A, Hina M, Razzaq M, Ramzan R. Comparative study for the effectiveness of dry needling and deep friction massage in lateral epicondylitis. Pakistan Journal of Medical & Health Sciences. 2022; 16(1):1351- [DOI:10.53350/pjmhs221611351]
29. Ozkut A, Kilincoglu V, Ozkan N, Eren A, Ertas M. Extracorporeal shock wave therapy in patients with lateral epicondylitis. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica. 2007; 41(3):207-10. [Link]
30. Yan C, Xiong Y, Chen L, Endo Y, Hu L, Liu M, et al. A comparative study of the efficacy of ultrasonics and extracorporeal shock wave in the treatment of tennis elbow: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2019; 14(1):248. [DOI:11186/s13018-019-1290-y][PMID]
31. Ammar T. Extracorporeal shock wave versus interferential current in tennis elbow. Biomedical Journal of Scientific & Technical Research. 2021; 34(3):26803-9. [DOI:10.26717/BJSTR.2021.34.005561]
32. Yao G, Chen J, Duan Y, Chen Efficacy of extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis: A systematic review and meta-analysis. BioMed Research International. 2020; 2020:2064781. [DOI:10.1155/2020/2064781][PMID]
33. Razavipour M, Azar MS, Kariminasab MH, Gaffari S, Fazli M. The short term effects of shock-wave therapy for tennis elbow: A clinical trial study. Acta Informatica Medica. 2018; 26(1):54-56. [DOI:10.5455/aim.2018.26.54-56][PMID]
34. Wong CW, Ng EY, Fung PW, Mok KM, Yung PS, Chan KM. Comparison of treatment effects on lateral epicondylitis between acupuncture and extracorporeal shockwave therapy. Asia-Pacific Journal of Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation and Technology. 2016; 7:21-26. [DOI:10.1016/j.2016.10.001][PMID]
35. Luan S, Zhu ZM, Ruan JL, Lin CN, Ke SJ, Xin WJ, et al. Randomized trial on comparison of the efficacy of extracorporeal shock wave therapy and dry needling in myofascial trigger points. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2019; 98(8):677-84. [DOI:10.1097/PHM.0000000000001173][PMID]
36. Manafnezhad J, Salahzadeh Z, Salimi M, Ghaderi F, Ghojazadeh M. The effects of shock wave and dry needling on active trigger points of upper trapezius muscle in patients with non-specific neck pain: A randomized clinical trial. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2019; 32(5):811-8. [DOI:10.3233/BMR-181289][PMID]
37. Knobloch K, Kuehn M, Vogt PM. Focused extracorporeal shockwave therapy in Dupuytren's disease--A hypothesis. Medical Hypotheses. 2011; 76(5):635-7. [DOI:10.1016/j.mehy.2011.01.018][PMID]